举世医疗器械网 > 医疗器械资讯 > 行业资讯 > 正文 天津一病院骗保1亿元！“两高”暴光骗保年夜案2024-3-5 8:53:26 来历：第.一财经 浏览数：

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**高人平易近法院、**高人平易近查察院和公安部3月1日印发的《关在打点医保骗保刑事案件若干问题的指点定见》（下称“指点定见”）称：将加年夜对医保骗保的犯法人员的财富刑力度；对部门反复收费、超尺度收费、分化项目收费等加倍隐藏的医保骗保行动，以欺骗罪论处；对“职业骗保人”“幕后组织者”等犯法份子严厉究查刑事责任。

同日，“两高”还公示了8起依法惩办医保骗保犯法典型案例，此时距离**高法官网上一批典型案例发布已距离2年多的时候。本次典型案例中纳入了“医药公司医药代表窜改患者检测陈述欺骗医保基金”的例子，另外还包括了平易近营病院犯法团体中的重要份子因欺骗罪被判“顶格惩罚”，卫生院院长合谋调用医保基金近2000万被判贪污罪等例子。

在曩昔的一年，我国共侦破医保欺骗案件2179起，抓获犯法嫌疑人6220名，打失落犯法团伙346个，移送医保部分查处背法背规医药机构263家。

公安部刑事侦察局副局长、一级巡查员陈士渠近日发布了上述这组数据。陈士渠说，2021年至2023年，公安部会同国度医保局、国度卫健委等部分延续专项冲击整治医保欺骗背法犯法，针对子虚诊疗、虚开单据、窜改检测陈述、串换药品耗材、购销医保“回流药”等欺骗医保基金行动，组织展开专案攻坚；快侦快破了44起性质卑劣、案值较年夜、涉案人员较多的跨地区重特年夜案件。

此中，浙江摧毁两个操纵特病病人套销医保药品的犯法团伙，涉案金额12.5亿元；辽宁破获某疗养院涉嫌欺骗医保案，涉案金额4亿元；重庆破获2家平易近营病院和1家医药公司涉嫌欺骗医保案件，涉案金额3亿元。

跟着专项整治工作的周全展开，冲击讹诈骗保高压态势日渐巩固，但部门骗保行动由台前转入幕后，医保欺骗犯法依然多发多发。为此，客岁，**高人平易近查察院和财务部插手医保骗保专项整治工作，与医保、卫健和公安构成五部分结合法律，开辟出“特种病药物”“异常人员就诊”“空刷医保兼顾基金账户”等数十种欺骗医保基金案件数字监视模子。

加年夜财富刑的力度

“两高”发布的首起案件，是一路平易近营病院持久实行欺骗医保基金的“年夜案”，涉案金额过亿。

2013年1月至2016年8月间，被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙作为天津某平易近营病院的投资人、现实经营者、好处所得者，组织、带领病院员工经由过程子虚宣扬、虚开药方、虚增售药、子虚住院等手段空刷医保卡。

犯法时代，上述涉案人员还成长辛某莲等人作为联系员，联系员又成长张某文、王某森等人作为村级敛卡人或司机，在天津市滨海新区、静海区等地进行宣扬，以持医保卡到病院看病可以避免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院和出院时获赠药品或现金等为噱头，吸引年夜量城乡医连结卡人到病院子虚诊治、住院，经由过程空刷医保卡体例欺骗医保基金。

按照查询拜访，该病院人员经由过程以上体例欺骗天津市社会**基金治理中间（后相干本能机能的承接转为天津市医疗保障基金治理中间）总计1亿余元。

天津市第三中级人平易近法院经审理认为，刘某甲、刘某乙、刘某丙以不法据有为目标，采取空刷医保卡的体例欺骗医保基金1亿余元，数额特殊庞大，其行动均已组成欺骗罪。刘某甲、刘某乙、刘某丙招募年夜量医护、工作人员、宣扬人员实行犯法，延续时候久、规模广、数额年夜、人员多，已构成犯法团体。

据此，依法认定刘某甲、刘某乙、刘某丙犯欺骗罪，判处刘某甲无期徒刑，褫夺政治权力毕生，并处充公小我**财富；判处刘某乙有期徒刑十五年，并惩罚金人平易近币五十万元；判处刘某丙有期徒刑十三年，并惩罚金人平易近币四十万元。

按照我国刑法第266条划定，组成欺骗罪，数额特殊庞大或有其他特殊严重情节的，处十年以上有期徒刑或无期徒刑，并惩罚金或充公财富。

“典型案例中对刘某甲的科罚已属在‘顶格判罚’了，显示出司法机关依法重办医保范畴讹诈骗保犯法的立场。”医法汇开创人、律师张勇对一财暗示。

对“职业骗保人”“幕后组织者”等人员重点冲击，是“两高”最近几年来屡次提到的问题。此次指点定见中不但予以再次强调，还提出了具体从严冲击的办法，包罗：对幕后组织者、职业骗保人等，即便具有退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的，也要从严掌控从宽幅度，并明白罗列了四种可以从重惩罚的景象。

为增强追赃挽损，指点定见还明白：加年夜财富刑的力度，规范罚金刑合用，从严把握缓刑合用。

之所以要“加年夜财富刑的力度”，国浩律师（上海）事务所合股人、律师刘艳燕在接管一财采访时称，这是由于欺骗罪属在逐利型犯法，在对犯法份子判处主刑的同时，要从经济上严厉制裁，提高医保骗保犯法本钱，褫夺犯法份子再犯能力，实现预防结果，有用遏制该类犯法的产生。

对“规范罚金刑合用”，刘艳燕说，我国刑法对欺骗罪的科罚划定中，罚金刑采取了无穷额罚金的立法模式，也就是说对罚金数额简直定没有明白的尺度和规模，是以，司法实践中欺骗罪的罚金刑量刑可能存在不平衡的景象，近似案件在分歧地域乃至统一地域的判决中，罚金数额可能相差数倍。有需要对罚金刑的合用予以规范，避免造成“同案分歧判”的场合排场。

至在指点定见中明白提出对犯法团体的重要份子、职业骗保人等重点人员一般不合用缓刑，刘艳燕暗示，对这些重点冲击对象，即便没有前述划定，司法实践中斟酌犯法情节、主不雅恶性等，合用缓刑几率也较低。指点定见明白划定后，适法尺度加倍清楚、具体、可操作，对这些人员也构成强有力的震慑。

医药代表虚构基因检测被判欺骗

**高人平易近法院刑三庭副庭长陈学勇在指点定见发布会上提到，最近几年来，虽然医保骗保的犯法主体首要为参保人员（54.08%），但也呈多元化趋向，有部门案件触及药品出产企业。

两年前，跨国药企阿斯利康因员工骗保被国度医保局结合深圳公安局“点明”。该起事务的舆论发酵让“医药代表窜改肿瘤患者基因检测成果”的新型骗保行动，一度进入公家视野。

两年后，在“两高”此次发布的8起典型案件中，也纳入了一路医药代表骗保案件。该起案件产生在另外一一线城市北京。无独有偶的是，涉案医药代表欺骗医保基金的体例也是与虚构基因检测有关。

在该起案件中，被告人高某系某医药科技公司医药代表，负责推销公司用在医治肺癌患者的药品，每发卖一盒，提成200元至300元。2018年10月，该药纳入国度医保目次，医保报销的前提是相干基因检测成果为阳性。患者李某诊断为肺癌，手术后自费采办该药。2020年7月，高某找到李某，联系检测机构为李某做基因检测，检测成果为阴性。2020年8月至2021年2月，高某明知国度肺癌用药政策，在北京向阳中西医连系急诊急救病院等地，以编造患者基因检测阳性成果的体例，使患者经由过程医保报销开药，造成医保基金支出8万余元。

北京市向阳区人平易近法院经审理认为，高某以不法据有为目标，虚构基因检测成果，欺骗医保基金，数额较年夜，其行动已组成欺骗罪。高某照实供述所犯法行，认罪认罚，全额退赔，依法可从轻惩罚。据此，依法认定高某犯欺骗罪，判处有期徒刑九个月，并惩罚金人平易近币一万元。判决已生效。

值得一提的是，“两高”在典型案件解析中还特殊对医药公司医药代表为到达发卖药品以获得事迹奖金目标，“擅自接触患者”的行动作出警示。

上海市卫生和健康成长研究中间主任金春林对一财暗示，跟着**医学成长，今朝靶向药在肿瘤医治等范畴的利用加倍普遍。因为此类新药利用之前，需事前进行基因检测，从某种水平上也滋长了一些医药代表和基因检测公司的逐利驱动。堵住医药企业营销环节的监管缝隙，已成为全国各地在冲击新兴讹诈骗保行动的一个主要方面。

病院“反复收费”情节严重者，可判欺骗罪

跟着我国冲击讹诈骗保的力度延续加年夜，部门骗保行动也由台前转入幕后，逐步向过度诊疗、超尺度收费等行动改变。

在曩昔的一年，多地对医保定点病院超收医疗费赐与行政惩罚。

呼和浩特市医保局1月底发布的“2023年对27例医疗保障基金监管典型案例暴光”传递显示，该市昔时有27家医疗机构因超尺度收费、反复收费、多收费、超限制规模用药、过度查抄、过度诊疗等问题被责令整改，追回背规费用，此中包括13家公立病院。

另据湖南省医保局客岁12月发布的相干传递，中南年夜学湘雅病院因背法背规利用医保基金，被判约98万元的罚金。

而按照新规，产生前述骗保行动的医务人员，情节严重者，也会晤临刑事惩罚。指点定见称，定点医药机构（医疗机构、药品经营单元）以不法据有为目标，实行“反复收费、超尺度收费、分化项目收费”，可遵照刑法第二百六十六条的划定，以欺骗罪科罪惩罚；同时组成其他犯法的，遵照惩罚较重的划定科罪惩罚。

金春林认为，“过度诊疗”是医保骗保查处中的一个困难，因为医疗办事的高度专业化、大夫诊治的差别化，如伤风思疑可能肺炎而做CT查抄等现象，常常难以正确界定其公道性。另外，之前也有良多报导，ICU急救时利用的输液数目和相干医用材料远超正常公道规模。

至在是不是组成欺骗犯法，刘艳燕认为，要严酷根据欺骗罪的组成要件来认定，例如对超尺度收费部门是不是具有不法据有目标，是不是明知居心，是不是采纳了“虚构事实、隐瞒本相”的欺骗手段，和跨越尺度的比例巨细等，综合认定。不克不及机械套用划定，给医疗医药行业正常成长造成障碍。

增强行刑跟尾

因为前述“反复收费”等医保骗保行动，依照分歧情节，既可能处以行政惩罚，也可能处以刑事惩罚。对此，指点定见强调，成立健全协同共同机制，规范健全行刑跟尾机制。

张勇认为，要将这类“行刑跟尾”机制落地实行，下一步仍需在增强行政机关和司法机关的信息沟通、和明白案件移送的尺度和法式等方面下工夫。

“还要构成响应的反向刑行跟尾机制。”刘艳燕认为，对不组成犯法、依法不告状或免予刑事惩罚的医保骗保行动人或单元，不克不及一放了之，需要赐与行政惩罚、政务处罚或其他处罚的，该当依法移送医保部分等有关机关处置。

按照**高人平易近法院对2021-2023年医保骗保犯法案件的梳理，罪名显现集中化趋向。此中欺骗罪占93.65%。

刘艳燕对此暗示，虽然科罚与行政惩罚性质分歧，不克不及简单对两种惩罚进行数额比力。但在惩罚办法上，鉴在欺骗罪可以赐与单惩罚金的科罚，而今朝罚金刑的合用又没有明白尺度，相对行政惩罚的罚款而言，假如只比力金额，部门案件可能会构成组成犯法的罚金数额比不组成犯法的罚款数额还低的景象，可能呈现所谓的惩罚“倒挂”的环境。为避免曲解，也需要司法机关与行政部分做好案件措置的协同共同工作，在案件处置成果上充实表现差别性和公允性。（原题目为：病院带领带头骗保亿元，药代窜改患者陈述，“两高”暴光这些医保欺骗案）

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